Contoh Surat Pernyataan Nikah Siri

SURAT PERNYATAAN NIKAH AGAMA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                          : Suyanto

Tempat, Tgl lahir        : Jakarta, 28 April 1990

Umur                           : 30 Tahun

Pekerjaan                    : Karyawan Swasta

Alamat                        : Jetak Kembang Rt. 03/Rw. 01 Kudus

menyatakan bahwa :

Nama                          : Sriyanti

Tempat/Tgl lahir         : Kudus, 20 Juni 1995

Umur                           : 22 Tahun

Pekerjaan                    : Ibu Rumah Tangga

Alamat                        : Mlati Kidul Rt. 03/Rw.02 Kudus

Adalah istri saya yang telah saya nikahi secara sah menurut hukum dan syari’ah Islam pada tanggal 5 Juni 2018 dalam keadaan sadar dan tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari terdapat hal-hal yang tidak diinginkan, maka saya bersedia untuk mempertanggunjawabkannya sesuai hukum yang berlaku.

Yogyakarta, 12 Juni 2022

Yang menyatakan,                                          Saksi I                                     Saksi II

(Suyanto)                                                        (Suparman)                              (Paijo)

Mengetahui,

Ketua RT 03

(Andi Prasti)